政策驱动，医药底价大包已无生存之路

近日，福建省医保办主任詹积富在一会议上提出要将医保支付改革作为下一步工作的重点，同时，对于骗取医保基金的各种行为进行严厉精准的打击。在2017年，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对于其重要性和急迫性做了重点强调，对医保支付方式改革提出新的要求。

在今年3月13日，大部制改革落定，新成立国家医疗保障局。医保局的成立，将极大的促进上述文件的落实推进，加快医保支付改革。在医改方面有独到之处的福建省，就很值得关注。

去年3月8日，福建省发布《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》，吹响了医保支付改革第一声号角。在这份最新的省级药采方案中新增了两个价格，第一个为医保的最高限价，第二个为医保的支付价格。按方案，最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。

此外，在去年12月，福建省人民政府发布《关于印发福建省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》，明确将发挥医保基础杠杆作用，挤压药品耗材流通和使用环节以及医院“控费”堵浪费所产生的空间。通知要求，改革医疗服务定价方式，逐步减少按项目定价，推行按病种收费为主的多种收费方式并存的医疗服务价格管理模式，在省属公立医院实施100个病种的基础上，进一步扩大按病种收费和支付改革范围，力争新增500个病种。

有专家表示，福建省在医改领域方面的探索，使得医保部门不再单纯作为费用支付方，而也开始发挥医保议价功能。未来医保管理必然要经过这一条路径。

事实上，这与现实情况很接近。此前出台的国家机构改革方案明确显示，将由医保局全面负责药品采购工作。医保局接手药品采购工作，一方面能做到“谁付费、谁操盘”，尽可能实现30天回款；另一方面，在现实的医保资金下，将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，进一步降低虚高药价，以实现各方利益最大化。

除上述之外，会议上詹积富还明确指出，对于骗取医保基金的各种行为要加大力度打击。他举例，如药企大包的产品底价只有3元，但是投标的报价却报成60元，这种行为就是骗取医保基金，应坚决杜绝。

“大包”在医药营销中是一个特定的名词，在以往，很多医药代表走上医药营销的道路职业上的发展，无非是转变为“职业经理人”或者“大包、小包”。大包模式是指将营销的业绩完全与销售额挂钩，包括营销人员（含医药代表）的工资、日常开销、促销费用等。简单的说，就是将营销价值链所有的费用打一个包，交给营销参与者让他们自己完成价值增值的过程。小包就是再负责其中一个环节，如促销上量等等。

我们所说的医保支付方式改革，是从按项目付费为主的后付制，改成以打包付费等预付费为主的多元支付方式并存的格局，这其中最核心的就是要实行按病种付费。按病种付费采用的是费用总额打包制的计算方案，这意味着耗材、药品将会成为医院的成本费用，而非收入。医院、医生在医保支付改革的约束下，将由过去追求回扣，改变为追求药品的性价比。在这种情况下，医院的用药结构将发生，价格虚高的药品将逐渐被性价比高的廉价药品所替代。

此外，依托于两票制政策，药企也需要跟进政策对营销模式进行改良。在“两票制+营改增+金税三期”新环境下，底价模式走到尽头，高开高返模式取而代之。同时，伴随而来的，是增加税费如何分摊、大量佣金如何兑付、大量票据如何合法合规？对于这些问题，很多药企确实没法解决。而其中受影响最大的，就是大包模式运营的药企。

综上，在竞争激烈的市场环境中，药企之间的竞争规则将出现颠覆性的变化，“高定价、暗回扣”这种模式已无前进之路。从两票制政策出台开始就意味着以往的医药底价大包发展空间越来越小。加之正在推进的医保支付改革，将进一步限制大包的发展，可以说，底价大包已无翻身生存的希望了。