阿司匹林一级预防到底怎么样？到底谁能吃？

百年老药阿司匹林，虽然为心血管疾病预防立下赫赫战功，但我们还需谨慎使用。

关于阿司匹林的话题，很多人都比较关注。在昨日举行的高血压年会上，四川大学华西医院的张新军教授与河北省人民医院的郭艺芳教授，给我们精彩分享了《高血压患者阿司匹林的一级预防与对策》，可以让我们了解到底什么样的人需要使用阿司匹林进行一级预防，谁又不需要使用？这个决策到底在哪里？

01.使用阿司匹林的现状

ASCVD二级预防应用不足 ASCVD一级预防应用过度

张教授指出，今年一些研究的证据显示：已经确诊为ASCVD高危患者，需要使用阿司匹林作为二级预防，但没有百分百使用；而没有ASCVD的患者，对阿司匹林一级预防的热情却很高。也就是说该用没有用上，不该用的也有可能在用，这是国内存在的一个现状。

02.阿司匹林的一级预防：到底谁不该用？

以下这2群人最好不要使用：

年龄>70岁或<40岁的人群；

高出血风险人群（正在使用增加出血风险的其他药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等）。

因为阿司匹林具有出血高风险，包括颅内出血，这类人群实际上用阿司匹林做一级预防不划算。

张教授还指出，这类人群，可以将目光聚焦在ASCVD其他主要危险因素上，如：糖尿病；

血脂异常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4. 1 mmol/L或HDL-C <1. 0 mmol/L）；

吸烟；

早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；

肥胖（BMI 28 kg/m2）；

冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄（<50%）。

其实近些年来，国外对于阿司匹林一级预防的使用，也开始变得谨慎起来。

2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南：

（1）心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的40~70岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林（仅为 Ⅱb级推荐）。

（2）年龄>70岁的个体，不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。

（3）伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。

从美国指南行文的风格上面已经看到，他们对阿司匹林做了非常多的限定，而且它的推荐等级也仅仅是一个Ⅱb级的推荐，显然相对比较保守。

在2018年的欧洲高血压指南中间明确的提到，阿司匹林不推荐用于无心血管疾病的高血压患者的一级预防。

03.阿司匹林的一级预防：谁可以用？

因为临床很多病人，平时看不出什么问题，但往往一来医院就是心梗脑梗，这类人群就有必要在平时进行防血栓一级预防。

张教授认为ASCVD高危患者确实需要用阿司匹林作为一级预防，但是不能盲目，风险评估是关键。

那如何识别、筛查出真正高危患者？能否将10年ASCVD风险>10%做为应用阿司匹林的依据?

最新荟萃分析显示10年心血管>10%的患者从整体上也无获益。

因为患者全因死亡率并没有降低，但严重出血事件上升。用较大出血风险换取心梗小幅度降低不值得。

那到底如何识别呢？有没有指南推荐？

我们从临床上管理患者，知道心血管疾病并没有截然分界，从危险因素阶段到临床疾病阶段到最终器官衰竭阶段，是逐渐发展的过程。当我们对患者进行风险的过程中，可以根据患者当时所具备的一些危险因素，预估患者可能会发生哪些临床风险。

我们需要把眼光放在患者整个危险因素之中，在某一个时间节点对患者进行干预，评估患者风险大小，尤其合并一些疾病，包括一些心血管事件之后，这些个体很明确可以实行抗血小板治疗。在没有这些疾病的症状时，可能也要根据患者风险的大小来决策是否进行干预。

2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识指出：

阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease. ASCVD）

的一级预防，但阿司匹林用于 ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack. TIA)、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。

所以，我国最新专家共识得出，以下患者可考虑应用小剂量（75-100 mg, QD）阿司匹林：

年龄40-69岁高血压患者、血压控制良好且伴有≥2项其他主要ASCVD危险因素者；

40-69岁糖尿病患者、且伴有≥2项其他主要ASCVD危险因素者;.

40-69岁的心血管高风险患者（10年心血管风险> 10%）；

任何伴有出血高危因素的患者，不宜将阿司匹林用于 ASCVD的一级预防。